Nombre: Primer Apellido: Segundo Apellido: Sexo: Estado civil: Curp: Peso: Estatura / cms Tipo de sangre: Día de nacimiento: Mes de nacimiento: Año de nacimiento ¿Nació en el extranjero? si no Estado: Municipio: País: ¿Tiene hijos? si no ¿Hablas alguna lengua indígena? si no ¿Perteneces a alguna etnia? si no ¿A que etnia pertenece?
Año de nacimiento - Hijo 1 Sexo - Hijo 1 Persona de gastos de manutención - Hijo 1 Año de nacimiento - Hijo 2 Sexo - Hijo 2 Persona de gastos de manutención - Hijo 2 Año de nacimiento - Hijo 3 Sexo - Hijo 3 Persona de gastos de manutención - Hijo 3 Año de nacimiento - Hijo 4 Sexo - Hijo 4 Persona de gastos de manutención - Hijo 4 Año de nacimiento - Hijo 5 Sexo - Hijo 5 Persona de gastos de manutención - Hijo 5 Año de nacimiento - Hijo 6 Sexo - Hijo 6 Persona de gastos de manutención - Hijo 6
Diabético Hipertenso Cardiaco Epiléptico Asmático Insuficiencia renal VIH Cáncer Enfermedades autoinmunes
¿Otra enfermedad? ¿Recibe tratamiento? si no ¿La enfermedad que padeces es incapacitante? ¿Padece alguna discapacidad auditiva? si no Agudeza visual ¿Padece alguna discapacidad mótriz? si no ¿Necesita algún vehículo especial? si no ¿Ha recibido algún trasplante de órganos o tejido?
Empresa: Función que desempeña: Giro de la empresa: Horario: Horas por semana: ¿Rolas turno?: si no ¿Hay relación entre la carrera elegida y su trabajo?: si no ¿Su horario interfiere con el horario de clases? si no
